보험금지급 TIP2009.11.02 08:31
 

보험사 광고를 보면 사고가 나도 별 걱정 없는 태연한 보험가입자가 나옵니다. 그리고 보험사는 "다 알아서 처리해준다"고 말합니다.
실제로 사고가 발생하면 보험사가 정말로 다 알아서 해줄까요? 그렇게 기대하고 보험금 지급을 요청한다면 TV 광고에서는 보지 못하였던 뒤통수 써늘한 새로운 세계를 경험할 수 있습니다.


1. 받을 돈인지 모르면 떼먹는다. 들키면? 그때 주면 그만!
 (보험사가 3년 버티면 청구권 소멸)


[사례] 2006년 서울 송파에 사는 정씨는 집 앞 골목에 차량을 정차해두었는데 후진 차량의 운전미숙으로 조수석 문짝이 파손당했다. 정씨는 아무 과실이 없었지만 차량 수리를 맡겨 4일 동안 불편을 감수하며 출퇴근하였다. S화재는 정씨에게 대차료에 관한 아무런 설명도 없었지만, 나중에 정씨는 자신이 교통사고피해자구호센터를 통해서 대차료의 20%를 지급받을 수 있다는 것을 알았다. 화가 난 정씨가 과실적용을 주장해서 보험사에 강력히 항의하고 민원을 제기해서 결국 대차료의 20%를 지급받았다.

보험사는 보험 약관의 내용이 보험가입자에게 어렵고 이해하기 힘들다는 점이용해서 보험가입자가 무엇을 보상받을 수 있는지 상세히 가르쳐 주지 않습니다. 예를 들면 자동차보험가입자 중 상당수는 교통사고가 나면 렌터카, 대체비용, 시세하락손해, 휴차료 등의 비용을 지원받을 수 있다는 것을 잘 모릅니다. (자세한 내용은
인슈팁의  놓치기 쉬운 자동차보험금, 생명보험금 TOP8 참조) 실제로암사망보험금 4천만원과 유족연금 5천만원을 청구하였으나 보험사는 진단서에 직접적인 사인이 암이라고 적혀있지 않아서 사망보험금 지급을 거절했다. 보험소비자연맹은 대형손해보험사들이 2003~2006년에만 552만건의 교통사고 중 316만건(57.2%)의 대차료, 시세하락손해 등을 고의로 지급하지 않았다며 공정거래위에 제소했고, 2007년 공정거래위는 과징금 21억9300만원을 부과했으나 이러한 문제는 여전히 지속되고 있습니다.

2. 보험금 받으려면 상식을 뛰어넘어 완전무결해야 된다!

[사례] 대전사는 남씨는 간암이라는 진단을 받아서 암 제거수술을 받았다. 간암 수술을 받은 남씨는 암진단서를 발부 받아 암진단비, 입원비, 수술비를 신청해 암치료 비용을 충당했다. 하지만 1년 뒤 갑자기 간경화 및 간기능 상실로 쇼크가 왔고 워낙 위독한지라 서울에 있는 대학병원으로 이송하였으나 갑작스레 사망했다. 어린 두 딸과 홀로 남은 남씨 배우자는 보험금을 청구했으나 보험사는 직접적인 사인이 암이라고 적혀있지 않다고 지급을 거절했다.

보험사는 보험금 지급시 까다롭게 흠이 없는지 보고, 보험가입시 했던 구두 언급은 무시하고 약관에 따라서만 최대한 보수적으로 보험금 지급을 검토합니다. 위의 사례는 서울의 대학병원 의사가 남씨의 이전 암 치료과정을 모르는 상태에서 직접사인을 저혈량성쇼크사로 사망진단서를 발부했고, 보험사는 약관에 그 암을 직접적인 원인으로 사망해야 한다고 적혀 있다는 것을 약점으로 보험금 지급을 거절한 것입니다.
보험가입자의 유가족들은 간암으로 인한 암진단자금을 이미 지급받았기 때문에 상식적인 선에서 보험금을 지급받을 수 있다고 생각했겠지만, 보험사는 이러한 상식과 달리 보험금 지급에 아무 흠없이 완전무결인지 따집니다.  따라서 보험가입자는 현재 자신이 가입한 보험의 정확한 약관 내용을 숙지하고 보상시 이를 그대로 적용 할 필요가 있습니다.

3. 기왕 주는 거 깍아서 주자! - 기왕증

[사례1] 후진하는 트럭에 부딪쳐 넘어지는 사고로 추간판탈출등 진단 받은 허씨. 사고로 4급 장해진단서를 발급받아서 평소 보험을 가입한 A생명보험사, B생명보험사에 보험금 청구하였다. A사는 보험금을 정액그대로 주었지만 B사는 교통사고로 인한 외상기여도가 30%라며 장해보험금인 2,800만원의 30%인 840만원만 지급하였다.
[사례2] 양평사는 김씨는 교통사고로 추간판탈출증이란 진단명으로 6급 장해진단을 받았다. A생명보험사에 보험금을 청구했으나 보험사는 장해보험금의 50%만 지급하겠다고 하였다. 김씨가 이를 거절하자 보험사는 보험금 지급을 거절하는 서면통보를 했고, 결국 김씨는 여러 기관에 민원을 제기하여 우여곡절끝에 장해보험금의 66%만 지급받았다.


생명보험은 사고가 발생하면 전부 보험금을 지급하거나 그렇지 않는 정액보상을 주로 합니다. 하지만 기왕증을 이유로 들며 보험금을 깍아서 지급하는 경우가 많습니다.  더구나 일방적으로 기왕증 기여도를 적용해서 보험금을 감액하여 지급하거나 아예 지급을 거절하며, 보험금 지급 합의서 작성시에는 내용상 권리 포기 내용을 첨부하기도 합니다. 보험금 지급 합의서에 권리 포기 내용이 첨부 될 경우에는 차후에 보험금을 추가로 청구하거나 법적으로 대응하는 것이 불가능합니다.
따라서 보험계약자는 보험금 지급시 보험사의 흥정에 쉽게 넘어가서는 안되고, 전문가의 도움을 받아서 적극적으로 권리를 확보하며 합의서 작성시에는 신중한 접근을 하여야 합니다.

4. 소액보험금. 주긴주는데 좀 복잡해!

각 보험사는 보험금 청구를 위해 필요한 서류가 다양하고 복잡합니다. 따라서 보험금 청구시 정확한 서류 확인을 위해서는 보험가입자가 자신이 보험을 가입한 곳에 문의를 하거나 해당 보험사에 직접 문의를 해야 합니다. 
또한 소액의 보험금을 지급받기 위해서 필요한 서류를 발급받는 비용도 상당합니다. 발급비용이 무료이거나 몇천원 가량되는 초진차트를 요구하는 곳도 있지만, 보험금 청구액이 단 1만원에 그치더라도 반드시 병명이 기재되어 있는 서류(병원에 따라 1만원~3만원)을 제출해야 한다고 고집하는 곳도 있습니다. 아래는 조선일보에서 2009년 10월29일 발표한
통원비 10만원 청구 시 보험사에 내야 할 서류리스트입니다.



5. 돈 많고, 여유있는 보험사의 배짱부리기, 애태우기, 소송하기

[사례] K생명 교통안전보험 가입한 임씨. 교통사고 입원치료 중 MRI 촬영결과 뇌경막하 출혈을 진단받아 두개골 천공술과 우측 요골 금속핀 고정술 받고 중환자실 있다가 심장 및 신장기능 부전증으로 사망하였다. 보험금 지급 대상자는 보험사에 보험금을 청구하였으나 보험사가 사망진단서가 병사임을 이유로 보험금 지급 거절했고, 이에 금융감독원에 민원을 제기하였다. 금융감독원에서도 보험금을 지급하라고 지시했으나 금감원의 지시를 무시하고 채무부존재소송을 제기했다.


금융감독원은 금융기관에 대해 검사,감독 업무를 통해 건전한 신용질서와 금융거래 관행을 확립하고 소비자를 보호하기 위해 설립된 기관입니다. 보험가입자는 이러한 기관을 민원 해결을 위한 최후의 보루로 여기기도 하지만, 금융감독원의 도움을 받는다고 하여도 보험금을 받는 것이 그리 만만한 문제는 아닙니다. 금융감독원이 시정조치를 하여도 보험사가 배짱을 부리고, 채무부존재소송을 제기할 수 있기 때문입니다.
보험사가 스스로가 떳떳하고, 꼭 이기는 소송만 할 것이라고 생각하면 오산입니다! 왜냐하면 보험사는 돈과 시간과 전문지식을 겸비한 반면, 보험소비자돈, 시간 등에 절절매고, 소송을 피하고 싶어하기 때문입니다. 심지어 보험소비자연맹에서는 금융감독원이 소비자 보호는 등한시하고, 보험사 파견직원이 민원을 상담하게 하고, 회사별 민원 발생 통계도 감추는 등 보험사 편들기에 치중한다고 지적합니다.

보험금을 잘 받기 위해서는 약관부터 살펴보고 현실적인 대안을 마련해야 한다.

보험사로부터 보험금을 받는 것은 그리 호락호락하지 않습니다. 지급사유가 명확한 소액의 보험금이라면 약간의 불편을 감수하면 되겠지만, 고액의 보험금이라면 아무리 불편을 감수하여도 자신이 생각과 다른 보험금을 받게되거나 아예 보험금을 지급받지 못할수도 있습니다
보험금이 큰 사고, 보상이 애매모호한 사고, 전문지식인 필요한 사고를 당하게 되면, 광고에 나와서 보험금을 지급받지도 않았는데 안도하는 보험가입자알아서 다 해준다는 보험사가 바로 9시 뉴스에 종종 등장하는 보험사기단과 다를게 없다는 것을 알게 되실 것입니다.

이에 대한 대안으로 현재 자신이 가입 중인 보험상품의 약관을 명확히 알고 있어야 합니다. 약관이 자신에 불리하게 해석될 경우를 고려해보고 필요한 경우 전문가의 도움을 받으며 특히 자신이 가입 중인 보험보장하지 않는 제약조건은 무엇인지 확인해보아야 합니다.
또한 보험은 객관적이고 전문적인 보험관리자를 통해서 보험을 가입하는 것이 중요합니다. 독일 속담에 인생을 함께할 친구 셋으로 의사, 변호사, 보험에이전트(Insurance Agent)를 꼽습니다. 그만큼 자신의 보험을 객관적인 입장에서 관리해주는 보험관리자가 중요하다는 의미입니다. 국내에서는 특정보험사의 전속대리점이나 설계사가 아닌 독립보험대리점, GA(General Agent), 보험비교사이트 등으로서 널리 알려져있습니다.
그리고 이러한 곳 중에서도 동일 보험상품에 대한 최저보험료를 보증하면서도, 장기간 보험업계에서 좋은 평판을 쌓고, 보험가입자 입장에서 전문적인 사고보상서비스를 제공하고 , 신용등급이 높고, 공개적인 게시판(국내 보험사는 비공개된 게시판이나 민원접수만 제공합니다)을 갖춘 곳이 더욱 좋습니다.

[더 읽어 보면 좋은 추천글] 보험사가 사고 시 잘 알려주지 않는 것들


Posted by 인슈팁

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  1. 박미희

    잘읽었읍ㄴ니다
    저도이런일이있어서 참고하실분있으면좋겠읍니다
    아버님이뇌경색진단받으셨는데요 청구했더니 분류번호가안맏다고 몇년지냤어요
    그런데지인이뇌경색으로진단비를받았다고해서 다시서류를접수했어요
    한참뒤 진단비가1200만원이나와서 몇년전에지급해야하는데 이자를주라했어요 그런데이자로 2밸3십만원정도더주더라고요
    그러니까 계약자가모르면그냥지날뻔했어요 엠알아이시디를본사까지보냈었거든요 그냥모르고넘어갔으면얼마나억울합니까 그때생각하믄지금도 화가납니다

    2011.12.06 18:07 신고 [ ADDR : EDIT/ DEL : REPLY ]
  2. 맞습니다. 일반적으로 보상을 받을때 보험가입자가 잘 몰라서 보상금을 지급받지 못하는 것은 당연하게 생각하는 경향이 있습니다.하지만 보험사가 보험금을 청구할 수 있다는 사실을 안내하지 않거나 피해자가 별도로 신청한 경우에만 보험금을 지급하는 것도 보험사도 업무처리를 소홀히 한 점이지요. 얼마전 자동차보험에서 교통사고 피해자가 못받은 보험금을 돌려준다는 기사를 보았습니다. 금감원이 보험금이 적절히 지급될 수 있도록 보상 확인을 의무화 하는 등 관련 제도를 개선할 계획이라고 합니다.

    2011.12.09 16:39 신고 [ ADDR : EDIT/ DEL : REPLY ]